a ventilação mecânica

1 - O que é ventilação mecânica?

Ventilação mecânica é o suporte oferecido ao paciente por meio de um aparelho, o ventilador, auxiliando-o em sua ventilação e em suas trocas gasosas. Este suporte pode ser oferecido em diferentes níveis, com nenhuma ou com grande participação do paciente, conforme sua condição clínica.

A ventilação mecânica pode ser classificada em invasiva ou não-invasiva, conforme a interface entre o aparelho e o paciente seja por meio de canulação da traquéia (por intubação oro ou nasotraqueal ou traqueostomia) ou por máscara, respectivamente. Neste capítulo abordaremos apenas a ventilação invasiva, enquanto a não-invasiva é comentada em um tema específico (Ventilação mecânica não-invasiva).

2 - Quais as indicações de ventilação mecânica?

O estabelecimento de limites precisos para indicar o início da ventilação mecânica não é tarefa fácil. Por isso devemos conhecer os objetivos clínicos da ventilação mecânica e individualizar sua indicação para cada paciente.

Os principais objetivos clínicos da ventilação mecânica são:

Reverter a hipoxemia

A ventilação mecânica deve ser instituída quando não é possível manter uma SaO₂ acima de 90%, mesmo após a oferta de oxigênio por máscara. Quando o paciente mantém uma SaO₂ limítrofe, com necessidade de grande esforço respiratório (taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem perspectiva de resolução rápida, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas situações limítrofes.

Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória

Em pacientes agudos a retenção de gás carbônico, levando a acidose respiratória, é indicação de ventilação mecânica. Em pacientes previamente retentores de CO₂, muitas vezes toleramos a hipercapnia. Neles, a piora do nível de consciência e do padrão respiratório (taquipnéia, utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) e o surgimento de acidose respiratória são importantes indicadores para a intubação traqueal e ventilação mecânica.

Reverter ou prevenir atelectasias

Em pacientes com respirações superficiais (ex: pós-operatório, doenças neuromusculares).

Permitir sedação e/ou curarização

Para realização de cirurgias ou outros procedimentos na UTI.

Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão

Nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica, diminuindo o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, pode favorecer a perfusão de outros órgãos (sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplâncnico).

Reduzir a pressão intra-craniana

A hiperventilação pode ser instituída em situações de hipertensão intra-craniana, com necessidade de monitorização desta pressão.

Estabilização torácica

A ventilação mecânica pode ser necessária em pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais.

Esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do paciente naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubação traqueal. Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas situações, um procedimento difícil. A sedação (às vezes a curarização) necessária para o procedimento, piora as trocas gasosas naqueles segundos. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condições extremas de comprometimento das trocas gasosas.

Por fim, vale a pena lembrar que em algumas dessas situações a ventilação não-invasiva pode ser tentada.

3 - Quais são as fases dos ciclos respiratórios na ventilação mecânica?

As fases dos ciclos ventilatórios são determinadas pela abertura e fechamento de duas válvulas:

• válvula de fluxo ou inspiratória,
• válvula de exalação.

Assim tem-se:

Disparo

É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação.

Fase inspiratória

Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema respiratório.

Ciclagem

É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre, então, fechamento da válvula de fluxo e abertura da de exalação.

Fase expiratória

A pressão positiva no sistema respiratório será equilibrada com a atmosférica (ou com a pressão expiratória final ajustada – PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente previamente recebido.

4 - Quais são as formas de disparo do ventilador?

Existem duas formas básicas de disparo do ventilador, ou seja, de início da fase inspiratória:

1. A partir da freqüência respiratória ajustada (fator tempo):
• Ao se escolher a freqüência respiratória, estabelece-se a periodicidade com que há disparo do ventilador. Por exemplo, quando se ajusta a freqüência em 10 irpm, 6 segundos após o último disparo, um novo deve ocorrer.
2. A partir da sensibilidade ajustada, que reconhece o esforço do paciente:
• A sensibilidade pode ser ajustada em pressão ou fluxo. Quando o ventilador detecta uma queda de pressão no circuito ou a geração de um fluxo no ramo inspiratório, em valores acima dos estipulados pela sensibilidade, ocorre um novo disparo.

5 - Quais são as formas de ciclagem do respirador?

A ciclagem do respirador, ou seja, sua passagem da fase inspiratória para a expiratória pode se dar pelas seguintes variáveis:

1. Volume corrente
• A ciclagem ocorre quando um volume corrente pré-estabelecido foi ofertado ao paciente.
2. Tempo inspiratório
• A ciclagem ocorre após um determinado período de tempo pré-estabelecido.
3. Fluxo inspiratório
• A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório é reduzido para um valor previamente estabelecido.

6 - Entre o disparo e a ciclagem do ventilador, como ocorre a fase inspiratória?

A fase inspiratória é caracterizada pelo fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, o que pode ocorrer de diferentes formas. Em alguns casos, o operador escolhe este fluxo e ele é oferecido ao paciente sem que haja qualquer participação deste. Em outras modalidades há participação do paciente. Nestas últimas, quando o paciente aumenta seu esforço inspiratório, ele recebe maior fluxo.

7 - Entre a ciclagem e o disparo do ventilador, como ocorre a fase expiratória?

A fase expiratória é sempre passiva. Quando é alcançado o fator de ciclagem, interrompe-se o fluxo inspiratório e abre-se a válvula de exalação. Como a pressão alveolar está positiva (supra-atmosférica), o ar desloca-se dos alvéolos para a atmosfera, até que as pressões se equilibrem, ou em zero ou em um nível ajustado de PEEP (do inglês, positive end expiratory pressure).

8 - Com base nas variáveis de disparo e de controle da inspiração, como podem ser classificados os ciclos ventilatórios?

Os ciclos ventilatórios básicos são: controlados, assistidos ou espontâneos.

Ciclos controlados

Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, são determinadas pelo ventilador.

Ciclos assistidos

O paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo aparelho.

Ciclos espontâneos

O paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na ciclagem.

9 - Com base na ciclagem e no controle da inspiração, como podem ser classificados os ciclos ventilatórios?

Com base na ciclagem e no controle da inspiração, os principais tipos de ciclo ventilatório são:

Volume-controlado

Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, que é o fator de ciclagem.

Pressão-controlada

Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida. Esta pressão é mantida durante toda a inspiração, cuja duração é determinada em segundos pelo operador (ciclada a tempo).

Pressão de suporte

Uma vez disparado o ciclo (sempre pelo paciente), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida (a pressão de suporte). Esta pressão é mantida durante toda a inspiração em função de um padrão de fluxo desacelerado. Quando o fluxo cai a um determinado ponto de corte (habitualmente 25% do seu pico), há ciclagem do ventilador (ciclagem por fluxo).

10 - Como são classificadas as modalidades ventilatórias?

As modalidades ventilatórias são classificadas conforme os tipos de ciclos que elas permitem ocorrer. Assim temos:

• Ventilação mecânica controlada: todos os ciclos são controlados
• Ventilação mecânica assisto-controlada: permite ciclos controlados ou assistidos.
• Ventilação mandatória intermitente sincronizada: permite ciclos controlados, assistidos ou espontâneos.

11 - Quais são as características da ventilação mecânica controlada?

Na ventilação mecânica controlada todos os ciclos são disparados pelo ventilador, em função da freqüência ajustada pelo operador. Não há ajuste de sensibilidade e assim o ventilador não responde aos estímulos do paciente. A impossibilidade do paciente de disparar o ciclo inspiratório torna esta modalidade muito desconfortável e, portanto, praticamente não utilizada, exceto quando o paciente não tem comando respiratório (“drive”) ou este se encontra abolido por sedação e bloqueio neuromuscular. Mesmo nestes casos pode-se utilizar a modalidade assisto-controlada ajustando a freqüência respiratória no nível desejado, como veremos a seguir. A figura 1 ilustra a ventilação controlada.

12 - Quais são as características da ventilação mecânica assisto-controlada?

Como o próprio nome diz, ela associa ciclos assistidos com controlados. Os ciclos controlados são iniciados pelo ventilador, sendo a periodicidade determinada pela freqüência respiratória ajustada (ex: em uma freqüência de 10, 6 segundos após o último disparo o respirador oferta um ciclo controlado). Os ciclos assistidos são deflagrados pelo paciente, quando ele exerce um esforço maior do que a sensibilidade ajustada (vide pergunta sobre sensibilidade). Assim, se o paciente executar esforços em intervalos inferiores ao estabelecido para que ocorra um ciclo controlado, todos os ciclos serão assistidos; por outro lado, se ele não disparar o aparelho após o intervalo estabelecido pela freqüência respiratória, o mesmo oferta um ciclo controlado. A figura 2 ilustra a ventilação assisto-controlada.

Com a possibilidade da ventilação assisto-controlada, na prática, a modalidade controlada foi abandonada. Quando se tem dúvida sobre a possibilidade do paciente disparar o aparelho, basta manter uma freqüência respiratória maior, sem a necessidade de utilizar o modo estritamente controlado.

13 - Quais são as características da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV, do inglês “synchronized intermittent mandatory ventilation”)?

A SIMV é uma modalidade ventilatória que permite a combinação de ciclos assistidos ou controlados com ciclos espontâneos. Ao se ajustar a freqüência respiratória na SIMV, estabelecem-se janelas de tempo dentro das quais o primeiro ciclo será assistido ou controlado e todos os demais serão espontâneos. Por exemplo, em um paciente ventilado em SIMV com freqüência de 6 respirações por minuto, estabelecem-se janelas de 10 segundos. O primeiro esforço do paciente identificado dentro desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido por uma pressão de suporte. Se, no entanto, ao final dos 10 segundos da janela de tempo, não houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado. A figura 3 ilustra a SIMV.

Capítulo 2 - Ventilação volume-controlada

14 - O que é a ventilação mecânica volume-controlada?

A ventilação volume-controlada (VVC) é modalidade ventilatória caracterizada pelo fornecimento de um fluxo inspiratório, que é definido pelo operador, durante um determinado tempo, suficiente para ofertar um volume corrente também estabelecido pelo operador (figura 4). Ou seja, uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, que é o fator de ciclagem.

Como foi dito, a VVC pode ser ajustada em ciclos controlados (disparados pelo ventilador) ou assistidos (disparados pelo paciente).

15 - Na ventilação volume-controlada (VVC), quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes ajustes?

Em toda modalidade ventilatória, alguns parâmetros são ajustados pelo operador e então fornecidos pelo aparelho, enquanto outros são dependentes da interação desses ajustes com as características do paciente. A tabela 1 mostra o comportamento desses parâmetros na VVC.

16 - Como ajustar a fração inspirada de oxigênio (FIO₂)?

A FIO₂ é a proporção de oxigênio contida no ar inspirado, no caso aqui no ar fornecido pelo ventilador, podendo variar de 21% a 100% (0,21 a 1,0). Deve-se usar a menor FIO₂ capaz de manter a SaO₂ adequada, ou seja, ao redor de 95%. Em situações críticas, quando a lesão pulmonar é extensa, eventualmente aceitam-se valores menores de SaO₂ (em torno de 88%).

Em função de possível toxicidade pelo oxigênio, quando a FIO₂ encontra-se acima de 0,5 (50%), deve-se tentar outras medidas para a melhora da oxigenação. Entre elas, a elevação da PEEP é a mais eficaz. A necessidade de FIO₂ elevada também funciona como um indicador de que há áreas importantes de baixa V/Q e/ou shunt, sugerindo a necessidade de aplicação da PEEP para tentar revertê-las.

A FIO₂ deve ainda funcionar como o ajuste de emergência para a correção da hipoxemia, ou seja, identificada a hipoxemia pela gasometria arterial ou pela oximetria de pulso, aumenta-se a FIO₂ para corrigi-la imediatamente e depois se verifica o motivo da dessaturação e as possíveis medidas para reverter o problema.

17 - Como ajustar a freqüência respiratória (FR) na ventilação mecânica?

Na ventilação mecânica assistido-controlada, a FR ajustada será a mínima oferecida ao paciente. Ciclos adicionais ocorrerão caso o paciente dispare o aparelho. Portanto, não se tem controle completo sobre a FR, devendo o operador estar atento à FR total e não à ajustada.

A FR total determina a duração dos ciclos respiratórios, os quais serão menores quanto maior a FR. Por exemplo, quando a FR encontra-se em 15 irpm, o ciclo respiratório (inspiração e expiração) tem duração de 4 segundos.

Habitualmente a FR é ajustada entre 12 a 16 irpm e se aceita freqüência total até, aproximadamente, 24 irpm. Em pacientes com doença obstrutiva, entretanto, ela deve ser limitada em valores baixos, muitas vezes menores que 12 irpm (veja no tema Crise de asma). Já naqueles com complacência baixa mas sem problema de resistência aumentada, valores maiores, em torno de 24 irpm, podem ser ajustados.

18 - Como ajustar o volume corrente no decorrer da ventilação assistido-controlada?

Em pacientes que não apresentam obstrução das vias aéreas ou doença parenquimatosa extensa (ex: pacientes em pós-operatório, doenças neurológicas ou neuro-musculares), o volume corrente pode ser ajustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metabólica. Nesses casos, volumes de 10 ml/kg geralmente são adequados.

Entretanto, em doentes com obstrução brônquica, esses volumes podem determinar hiperinsuflação pulmonar e suas complicações, devendo ser evitados. Volumes menores (entre 6 e 8 ml/kg) são preferidos (veja no tema Crise de asma).

Em pacientes com extenso envolvimento do parênquima pulmonar (lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo - SDRA) volumes correntes elevados são lesivos e comprovadamente pioram o prognóstico. Aqui também volumes menores são utilizados, iniciando-se com 6 ml/kg, reduzindo progressivamente, se necessário, para manter a pressão de platô abaixo de 30 cmH₂O (alguns autores toleram 35 cmH₂O) (veja no tema SDRA).

Tanto nos pacientes com doença obstrutiva, quanto naqueles com SARA ou lesão pulmonar aguda, os níveis baixos de volume corrente podem induzir a retenção de gás carbônico, que pode ser tolerada sem efeitos deletérios para o paciente (hipercapnia permissiva). Nesses pacientes, quando o pH cai para níveis inferiores a 7,20, repomos bicarbonato de sódio (infusão de 1 mEq/kg de bicarbonato, ou seja, 1 ml/kg de bicarbonato de sódio a 8,4%, em uma hora, repetindo a gasometria para verificar se níveis acima de 7,20 foram alcançados).

19 - Como ajustar o fluxo inspiratório no decorrer da ventilação assistido-controlada?

Existem dois ajustes distintos em relação ao fluxo inspiratório:

• tipo de fluxo (onda de fluxo),
• valor do fluxo.

São vários os tipos de fluxo disponíveis nos respiradores microprocessados (quadrado, acelerado, desacelerado, em sino). Entre eles, o fluxo quadrado (o ventilador oferta o mesmo valor de fluxo ao longo de toda inspiração) e o desacelerado (inicia-se o fluxo em seu pico, com redução progressiva do valor ao longo da inspiração) são os mais comuns. Optamos, sempre que disponível, pelo fluxo desacelerado, pois parece estar relacionado com uma melhor distribuição do ar em diferentes unidades dos pulmões.

O valor do fluxo inspiratório talvez seja o parâmetro mais difícil de ser ajustado. Sua escolha, além de ser baseada em alguns parâmetros subjetivos, muitas vezes dependerá basicamente de tentativas e observações de erros e acertos. Ela deve levar em conta os seguintes fatores:

• o tempo inspiratório desejado para determinada condição de freqüência respiratória e volume corrente;
• o pico de pressão nas vias aéreas;
• a demanda metabólica e o conforto do paciente.

Sendo assim, para uma dada condição de freqüência respiratória e volume corrente, quanto maior o fluxo, menor será o tempo inspiratório, pois mais rapidamente o volume corrente é ofertado, e maior o expiratório. Esse ajuste, que determina uma relação inspiração-expiração pequena (por exemplo, 1:4, 1:5, 1:6) é importante nas condições de obstrução das vias aéreas (ex: asma e DPOC), nas quais um tempo expiratório prolongado é necessário para se evitar hiperinsuflação pulmonar (veja no tema Crise de asma). Entretanto, quanto maior o fluxo, maior a pressão gerada nas vias aéreas, sobretudo em condições de obstrução. Muitas vezes esse dado limita a utilização de altos fluxos nos pacientes obstrutivos.

Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratórios maiores podem ser necessários para alcançar a demanda metabólica dos pacientes (fluxos entre 60 e 80 l/min em pacientes hipermetabólicos). Devemos suspeitar dessa necessidade em pacientes “brigando” com o respirador, observando se há melhora na interação entre o paciente e o respirador após o aumento do fluxo.

Podemos resumir os ajustes dos valores de fluxo inspiratório do seguinte modo:

• ventilação controlada: utilizar fluxos entre 40-60 l/min (sempre usando fluxos maiores em pacientes com doença obstrutiva, reduzindo-o se o pico de pressão estiver alto)
• ventilação assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80 l/min (sempre usando fluxos maiores em pacientes com maior demanda metabólica)

20 - Como ajustar a sensibilidade no decorrer da ventilação assistido-controlada?

A sensibilidade é o parâmetro que permite o paciente disparar o respirador, gerando os ciclos assistidos. Ela pode ser ajustada sob duas formas:

• Pressão: estabelece-se uma pressão negativa que o paciente precisa gerar no circuito, por meio de seu esforço inspiratório, para deflagrar o ciclo.
• Fluxo: estabelece-se um valor de fluxo que, se gerado no circuito pelo esforço do paciente, deflagra o aparelho.

Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo é mais facilmente deflagrada, exigindo um menor trabalho respiratório por parte do paciente. O significado clínico dessas diferenças ainda não foi comprovado de modo convincente.

O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em níveis baixos, ou seja, deve-se tornar fácil o disparo do respirador pelo paciente. Em geral, ajusta-se a sensibilidade a pressão em -1 cmH₂O e a fluxo em 1-3 l/min.

No ajuste da sensibilidade, dois cuidados importantes devem ser observados:

• valores baixos de sensibilidade podem gerar auto-ciclagem, ou seja, disparo do aparelho sem o esforço do paciente, por movimentos no circuito.
• quando o paciente estiver “brigando” com o respirador, gerando altas freqüências respiratórias, nunca devemos elevar a sensibilidade para evitar os disparos do paciente. Fazendo isso, o paciente continuará “brigando”com o respirador, só que agora sem conseguir dispará-lo.

21 - Como ajustar a PEEP (pressão expiratória final positiva, do inglês positive end expiratory pressure)?

Todo paciente em ventilação mecânica deve ser mantido com uma PEEP mínima (entre 3 e 5 cmH₂O), visando restaurar a capacidade residual funcional (volume de ar que permanece dentro dos pulmões após uma expiração normal), a qual está reduzida pela insuficiência respiratória aguda e pela intubação traqueal.

Nos pacientes com insuficiência respiratória por doenças que acometem o parênquima pulmonar (ex: pneumonia, edema agudo de pulmão), elevações progressivas da PEEP podem ser necessárias para melhorar a oxigenação e permitir a utilização de menores FIO₂. O exemplo clássico de condição clínica em que ajustes de maiores valores de PEEP são necessários é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (veja no tema SDRA).

Nos pacientes com doenças obstrutivas a necessidade da PEEP é discutível. Na asma, o uso da PEEP além de valores mínimos (3-5 cmH₂O) não é habitual, embora seja recomendada por alguns autores com o objetivo de manter as vias aéreas abertas mecanicamente e, assim, reduzir a hiperinsuflação. Na DPOC, sobretudo em pacientes com ciclos assistidos, pode-se empregar a PEEP no valor de 80% da PEEP-intrínseca (ou auto-PEEP), com o objetivo de reduzir o trabalho para disparar o ventilador. Nessas duas condições obstrutivas, o uso da PEEP pode, em alguns casos, piorar a hiperinsuflação que, portanto, deve ser rigorosamente monitorada.

22 - O que é a pausa inspiratória e qual o objetivo de seu ajuste?

A pausa inspiratória é um intervalo de tempo, ajustado pelo operador, durante o qual o não há fluxo, nem inspiratório e nem expiratório, e o volume corrente que foi ofertado ao paciente é mantido no interior dos pulmões. A pausa inspiratória é fundamental na medida da mecânica respiratória, pois é ao final dela que se mede a pressão de platô, usada no cálculo da complacência e da resistência do sistema respiratório. A pausa pode ainda ser usada como medida de prolongamento do tempo inspiratório e, assim, de melhora da oxigenação. Com a utilização de grandes valores de PEEP, esse segundo papel da pausa inspiratória tem sido pouco aplicado.

23 - Como podem ser resumidos os ajustes iniciais da ventilação volume-controlada (VVC)?

Os parâmetros iniciais da VVC, em linhas gerais, são:

• Fração inspirada de oxigênio: 100%
• Freqüência respiratória: 12-16 irpm
• Volume corrente: 10 ml/kg
• Fluxo inspiratório: 50-60 l/min
• PEEP: 5 cmH₂O
• Sensibilidade: -1 cmH₂O

Os ajustes posteriores dependerão das condições do paciente.

24 - Após os ajustes iniciais da ventilação volume-controlada, em se baseiam as alterações subseqüentes?

Os ajustes dos parâmetros do ventilador durante a ventilação mecânica decorrem de uma série de fatores, que podem ser resumidos em três grupos:

• Ajustes das trocas gasosas
• Adequação da oxigenação – monitorada pela PaO₂ e pela SaO₂
• Adequação da ventilação – monitorada pela PaCO₂ e pelo pH
• Adaptação do paciente à ventilação mecânica
• Proteção pulmonar da lesão induzida pela ventilação mecânica

25 - Como ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a oxigenação?

Ajustes para adequação da oxigenação

Quase que a totalidade do oxigênio transportado no sangue encontra-se ligado à hemoglobina. Portanto, a manutenção da SaO₂ acima de 90% garante níveis adequados de oxigênio para os tecidos. Por medida de segurança, para se evitar quedas bruscas na SaO₂, recomenda-se, sempre que possível, a manutenção de seus níveis ao redor de 95%, o que equivale a uma PaO₂ entre 70-80 mmHg.

Para melhorar a oxigenação do paciente, os parâmetros a serem ajustados são:

Fração inspirada de oxigênio (FIO₂)

Aumentos na FIO₂, exceto em situações de grande shunt pulmonar, melhoram a oxigenação. Há indícios de que altas FIO₂ podem ser lesivas para os pulmões e devem ser evitadas.

PEEP

É a manutenção de pressão positiva (acima da atmosférica) no sistema respiratório durante a expiração. Essa pressão previne o colapso de alvéolos durante a expiração, reduzindo as áreas de baixa V/Q e shunt, melhorando a oxigenação. Maiores detalhes sobre seus ajustes com o objetivo de melhorar a oxigenação estão descritos no tema SDRA.

Prolongamento do tempo inspiratório

Parece haver uma relação entre a pressão média a que o sistema respiratório está exposto e a oxigenação, ou seja, quanto maior esta pressão, que é a média aritmética das pressões ao longo de todo ciclo respiratório, maior a oxigenação. Assim, ao se prolongar o tempo inspiratório, quando as pressões são maiores, melhora-se a oxigenação. As formas de se prolongar o tempo inspiratório são ajustando-se um tempo de pausa inspiratória ou reduzindo-se o fluxo inspiratório. Com a utilização de valores cada vez maiores de PEEP, ajustes no tempo inspiratório para melhorar a oxigenação são cada vez menos necessários.

26 - Como ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a ventilação?

Os parâmetros correlacionados com a ventilação são a freqüência respiratória e o volume corrente. A ventilação adequada é caracterizada pelos valores normais de PaCO₂, entre 35 e 45 mmHg. A PaCO₂ acima de 45 mmHg indica hipoventilação e pode ser corrigida por aumentos na freqüência respiratória ou no volume corrente. Os ajustes podem ser tentados a partir de uma fórmula simples, conforme ilustrado no exemplo a seguir.

PaCO₂(atual) x FR(atual) x VC(atual) = PaCO₂(desejada) x FR(necessário) x VC(necesserário)

Ex: parâmetros atuais

PaCO₂ = 55 mmHg

FR = 15 irpm

VC = 350 ml

PaCO₂ desejada = 40 mmHg

Pela fórmula, o ajuste pode ser feito na FR e/ou na PaCO₂. Considerando-se que a FR de 15 é adequada e deve ser mantida, o volume corrente necessário será obtido pela fórmula.

55 x 15 x 350 = 40 x 15 x VC(necessário) VC necessário = 480 ml

A mesma fórmula pode ser usada quando se tem hiperventilação, evidenciada pela PaCO₂ baixa. Entretanto, se a causa da hiperventilação for a taquipnéia por ciclos desencadeados pelo paciente, reduções na FR ou no VC não serão efetivas. Nesse caso, caberá ao operador detectar o motivo pelo qual o paciente está taquipneico e corrigi-lo.

Capítulo 3 - Ventilação pressão-controlada

27 - O que é a ventilação mecânica pressão-controlada (VPC)?

É um modo ventilatório em que uma pressão constante, pré-determinada pelo operador, é mantida na via aérea durante todo o tempo inspiratório, cuja duração também é determinada pelo operador e se constitui no parâmetro de ciclagem.

A VPC é caracterizada por um alto fluxo inspiratório inicial, que eleva a pressão nas vias aéreas para um platô pré-estabelecido. Essa pressão será mantida durante a inspiração, cujo término é determinado pelo tempo inspiratório, outro parâmetro pré-estabelecido (ventilação mecânica com pressão positiva, limitada a pressão e ciclada a tempo). A manutenção da pressão das vias aéreas no platô pré-estabelecido implica em um fluxo de padrão desacelerado, característica desta modalidade, pois à medida em que o pulmão é insuflado, há aumento na pressão alveolar, diminuindo progressivamente o fluxo necessário para que se mantenha a pressão nas vias aéreas no nível estabelecido (figura 5).

28 - Na ventilação pressão-controlada (VPC), quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes ajustes?

A tabela 2 mostra os parâmetros ajustados na VPC e os secundários a esses ajustes e as condições do sistema respiratório.

29 - Como ajustar a pressão controlada?

Na ventilação pressão-controlada (VPC), o nível de pressão na via aérea é o principal parâmetro a ser ajustado, pois ele terá influência direta sobre o fluxo e o volume corrente que o paciente receberá. Em geral, ajusta-se inicialmente a pressão controlada em valores semelhantes à pressão de platô observada com o paciente em volume-controlada, com o volume corrente desejado, desde que observando níveis de segurança (entre 30 e 35 cmH₂O). Ajustes posteriores devem ser guiados pela medida do volume corrente exalado, ou seja, a pressão controlada pode ser aumentada ou reduzida conforme se queira aumentar ou reduzir o volume corrente.

30 - O que define o fluxo inspiratório na ventilação pressão-controlada (VPC)?

O pico de fluxo inspiratório depende da pressão ajustada, das características mecânicas do sistema respiratório (resistência e complacência) e das limitações do ventilador (capacidade de gerar o maior pico de fluxo - "fluxo de ataque" - para atingir a pressão das vias aéreas o mais rápido possível). Nos ciclos assistidos, o pico de fluxo inspiratório também dependerá do esforço inspiratório do paciente, sendo maior quanto maior este esforço.

O fluxo inspiratório é sempre desacelerado na VPC, sendo que o padrão de desaceleração depende da impedância (resistência e complacência) do sistema respiratório. À medida em que o pulmão é insuflado, com o aumento da pressão no interior dos alvéolos, diminui a intensidade do fluxo necessária para manter a pressão das vias aéreas no nível pré-determinado. Com isso, em condições de alta resistência do sistema respiratório, a elevação mais lenta da pressão nos alvéolos, determina um fluxo com menor desaceleração, o contrário ocorrendo nas condições de baixa complacência (figura 6).

A interrupção do fluxo inspiratório pode ser dada por dois mecanismos: o esgotamento do tempo inspiratório escolhido ou o equilíbrio entre as pressões nas vias aéreas e nos alvéolos. Nesse último caso, completa-se o tempo inspiratório sem que haja fluxo, através de uma pausa inspiratória (figura 6).

31 - O que define o volume corrente na ventilação pressão-controlada (VPC)?

O volume corrente varia em função da diferença entre a pressão de vias aéreas (pré-estabelecida) e a pressão expiratória final (PEEP ou auto-PEEP), da resistência e da complacência do sistema respiratório. Quanto maior a diferença entre as pressões de vias aéreas e expiratória final, maior será o volume corrente e, para uma determinada diferença de pressão estabelecida, quanto menor a resistência ou maior a complacência do sistema respiratório, maior o volume corrente gerado.

Outro fator que pode interferir com volume corrente é o tempo inspiratório. Quando o tempo inspiratório ajustado é insuficiente para o equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e alveolar, o volume corrente será limitado por ele, pois a inspiração será interrompida ainda na presença de fluxo inspiratório. A limitação do volume corrente pelo tempo inspiratório é particularmente importante nas condições de alta resistência ou alta complacência, nas quais o equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e alveolar demora a ocorrer (figura 6).

Como outro fator determinante do volume corrente é a diferença entre a pressão das vias aéreas e a pressão alveolar, o desenvolvimento do auto-PEEP durante a VPC interfere no volume corrente gerado. O aumento da freqüência respiratória pode, portanto, a partir de um determinado momento, diminuir o volume corrente, em função da redução do tempo expiratório e geração de auto-PEEP. A partir desse ponto, aumentos na freqüência respiratória não correspondem a aumento do volume minuto, pois geram redução do volume corrente de cada ciclo. Pode ocorrer inclusive redução da ventilação alveolar e retenção de gás carbônico, na medida em que a redução do volume corrente o aproxima do volume do espaço morto. Nesses casos, para se aumentar o volume minuto e a ventilação alveolar, deve-se aumentar a pressão das vias aéreas.

Como se pode observar, a garantia de uma ventilação alveolar adequada durante a VPC exige ajustes mais complexos dos parâmetros do ventilador do que na VVC. Esse dado deve ser considerado ao se optar pelo uso dessa modalidade para que se obtenham suas possíveis vantagens de forma segura.

32 - Quais as vantagens da ventilação pressão-controlada (VPC) em comparação com a volume-controlada (VVC)?

A VPC tem sido utilizada, sobretudo, como opção de ventilação na SDRA e na lesão pulmonar aguda. Quando comparada à VVC com onda de fluxo quadrada, a VPC, em função de seu fluxo desacelerado, apresenta vantagens: melhor distribuição da ventilação, com menor espaço morto, menor pico de pressão nas vias aéreas, maior pressão média das vias aéreas, maior complacência, redução da PaCO₂ e aumento da PaO₂. Além disso, com a VPC, ao contrário da VVC, tem-se a segurança de não haver hiperdistensão de alvéolos com menor resistência e maior complacência, fato que teoricamente poderia evitar maior lesão induzida pelo ventilador Entretanto, os trabalhos clínicos não demonstraram de forma definitiva as vantagens da VPC em relação à evolução dos pacientes, sobretudo quando comparada com a VVC com fluxo de padrão desacelerado.

A utilização da VPC na insuficiência respiratória aguda por doenças obstrutivas não tem sido motivo de grandes estudos em ventilação mecânica, não havendo evidências de que uma modalidade seja melhor que a outra nessas condições.  A VPC garante que a pressão alveolar não ultrapassará o valor previamente determinado, o que permite evitar a hiperinsuflação, responsável por importantes complicações nesses pacientes (hipotensão e barotrauma). Embora ofereça maior segurança em relação à hiperinsuflação nos pacientes obstrutivos, a VPC exige, por sua vez, um maior cuidado em relação à ventilação alveolar. Uma piora na resistência das vias aéreas determina diminuição do volume corrente e da ventilação alveolar. Além disso, o padrão de desaceleração do fluxo inspiratório pode ser comprometido, pois há uma lentidão na elevação da pressão alveolar, e o ciclo inspiratório pode ser interrompido ainda na presença de fluxo, conforme o tempo inspiratório ajustado. A resistência aumentada também na expiração pode levar ao auto-PEEP, que diminuindo a diferença entre a pressão mantida nas vias aéreas e a pressão alveolar, diminui o volume corrente.

Capítulo 4 - Ventilação pressão de suporte

33 - Qual a definição e como funciona a pressão de suporte?

Trata-se de um suporte ventilatório parcial que ajuda a ventilação espontânea do paciente por meio de uma pressão positiva pré-determinada e constante durante a inspiração. Para executar essa função, o ventilador, ao ser disparado pelo esforço do paciente, eleva a pressão no circuito para um nível pré-determinado pelo operador, fornecendo para isso um fluxo de gás adicional. O nível de pressão é mantido constante durante toda a inspiração por um auto-ajuste contínuo do fluxo, que se desacelera na proporção em que a pressão no parênquima pulmonar insuflado eleva-se progressivamente. O final da inspiração ocorre quando o fluxo inspiratório, ao se reduzir, atinge um valor crítico, pré-determinado para cada ventilador (em geral 25% do pico de fluxo). Nesse momento o fluxo inspiratório é interrompido e a válvula expiratória é aberta, iniciando a expiração (ciclagem a fluxo). A figura 7 ilustra graficamente o funcionamento da pressão de suporte.

34 - Quais modalidades ventilatórias permitem a aplicação da pressão de suporte?

A pressão de suporte só pode ser aplicada em modalidades ventilatórias que permitem ciclos espontâneos:

• CPAP: todos os ciclos são espontâneos e receberão o suporte.
• SIMV: os ciclos que ocorrem além da freqüência respiratória ajustada são espontâneos e somente neles a pressão de suporte ocorrerá (os demais serão assistidos ou controlados).

35 - Quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes ajustes na pressão de suporte?

A tabela 3 lista os parâmetros ajustados pelo operador na pressão de suporte e os decorrentes destes ajustes.

36 - Como ajustar a pressão de suporte?

O nível de pressão de suporte é o principal ajuste desta modalidade, pois ele é que, em interação com as características da mecânica do sistema respiratório e com o esforço do paciente, determina o volume corrente e o fluxo inspiratório. A pressão de suporte deverá ser ajustada para se obter um volume corrente ao redor de 8 ml/kg e que mantenha o paciente com freqüência respiratória entre 20 e 30 respirações por minuto.

Nos ventiladores mais modernos, dois outros ajustes são disponíveis:

Tempo de elevação da pressão de suporte (“rise time”)

Tempo que o respirador requer para atingir a pressão escolhida. Aumentar ou reduzir este tempo pode auxiliar no conforto do paciente.

Ponto de corte para ciclagem

Na pressão de suporte a ciclagem ocorre quando o fluxo desacelera para um nível de fluxo pré-estabelecido, geralmente 25% do pico inicial. Atualmente pode-se mudar este nível para valores maiores, o que especialmente interessante em paciente obstruídos, visto que a desaceleração do fluxo é lenta e a ciclagem em 25% do pico pode gerar tempo inspiratório prolongado.

37 - Quais as limitações da ventilação com pressão de suporte?

Ela fornece um suporte ventilatório parcial, não havendo garantias em relação ao volume corrente e à freqüência respiratória. Por isso, ela deve ser usada em pacientes com “drive” respiratório adequado e que se apresentam clinicamente estáveis ou melhorando.

Como a ciclagem da PSV dá-se em função da redução do fluxo inspiratório, ela pode ser dificultada pela presença de vazamentos e ou com o fornecimento de “fluxos extras” durante as nebulizações realizadas no ventilador.

38 - Quais as principais aplicações clínicas da pressão de suporte?

Compensar a sobrecarga ventilatória imposta pela conexão do paciente ao ventilador

Um dos principais efeitos fisiológicos da pressão de suporte é compensar parcial ou totalmente o trabalho respiratório adicional imposto pela prótese respiratória, válvulas de demanda e componentes do circuito do ventilador. O trabalho respiratório aumenta em função da resistência do tubo (quanto menor o diâmetro interno, maior a resistência), sendo que a intubação acrescenta, no mínimo, uma resistência de 4 a 6 cmH₂O/L/s. Por isso, sempre que se tem ciclos espontâneos, como nos modos CPAP e SIMV, eles devem ser auxiliados por uma pressão de suporte. A maior parte dos autores recomenda valores em torno de 7 cmH₂O como a pressão de suporte mínima.

Alternativa de suporte ventilatório à ventilação assistido-controlada

A pressão de suporte pode ser usada no lugar da ventilação assistido-controlada. Como todos os ciclos são realizados pelo paciente, é fundamental que ele apresente-se com o comando respiratório íntegro. Além disso, aqui o volume corrente não é fixo, dependendo, além do ajuste da pressão de suporte, das características de resistência e complacência do sistema respiratório. Por isso, ela deve ser reservada para pacientes que estejam estáveis ou melhorando das condições que levaram à necessidade de ventilação mecânica.

Estratégia ventilatória para o desmame da ventilação mecânica

O desmame da ventilação mecânica constitui a situação do dia-a-dia em que a pressão de suporte é mais utilizada. Essa aplicação será discutida com mais detalhes nas perguntas sobre desmame.

Capítulo 5 - Monitorização da mecânica respiratória e alarmes

39 - Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser monitorados na ventilação mecânica?

Os principais parâmetros de mecânica respiratória a serem monitorados são:

• Pico de pressão inspiratória (pressão de pico)
• Pressão de platô
• Complacência do sistema respiratório
• Resistência de vias aéreas
• Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi)

40 - Como medir as pressões de pico e de platô?

As medidas das pressões do sistema respiratório (pico e platô) devem ser feitas com o paciente em ventilação volume-controlado, com fluxo quadrado, sem interação do mesmo com o respirador. A interpretação dessas pressões pode ser entendida através da análise da equação do movimento do ar através do sistema respiratório.

A pressão de pico é a pressão máxima gerada no sistema respiratório, ao final da inspiração. Ela é diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e inversamente proporcional à complacência.

A pressão de platô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema respiratório. Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência, sendo diretamente proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente proporcional à complacência.

A figura 8 ilustra a medida dessas pressões e o fluxograma da figura 9 mostra, do ponto de vista prático, as interpretações da monitoração das mesmas.

41 - Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório?

A fórmula da complacência do sistema respiratório é:

Seu valor normal é de 50-80 ml/cmH₂O.

A complacência reduzida indica que altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar:

• Doenças do parênquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmão, pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias)
• Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax
• Hiperinsuflação pulmonar
• Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex. grandes ascites, diálise peritonial, deformidades da coluna vertebral).

42 - Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório?

As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela fórmula abaixo:

Seu valor normal é de 4-6 cmH₂O/l.s-1

Assim, quanto maior a diferença entre Ppico e Ppausa, maior a pressão resistiva. Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s), a diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4 a 6cmH₂O, que é a Rva normalmente encontrada num paciente intubado com cânula 8 a 9 mm de diâmetro interno.

Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes possibilidades:

• Obstrução da cânula traqueal
• Rolha
• Acotovelamento
• Paciente mordendo-a
• Obstrução das vias aéreas
• Broncoespasmo
• Secreção nas vias aéreas

43 - O que é auto-PEEP?

É a pressão positiva presente no interior dos alvéolos ao final da expiração em função da não exalação completa do volume corrente. Nessa condição, o pulmão não chega a se esvaziar até a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas freqüências e/ou altos volumes correntes. A auto-PEEP também é denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrínseca.

44 - Como identificar e medir a auto-PEEP?

Clinicamente a presença de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando do início da próxima inspiração.

A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração (figura 10).

A forma mais difundida de se medir a auto-PEEP consiste em ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração e observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização (figura 11).

Outra medida prática de se pesquisar a auto-PEEP consiste em medir a pressão de platô do paciente, promover uma pausa expiratória longa (30 segundos) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com a ventilação.

45 - Como ajustar os principais alarmes da ventilação mecânica?

Pressão inspiratória máxima 

Tem como objetivo proteger o paciente ventilado na modalidade ciclada a volume de barotrauma. Deve ser ajustado entre 40 e 45 cmH₂O, valores que seguramente evitarão o barotrauma. Esses alarmes identificarão tanto problemas relacionados com aumento da resistência das vias aéreas (ex: obstrução ou acotovelamentos da cânula ou circuitos, presença de secreção nas vias aéreas, broncoespasmo) ou diminuição da complacência do sistema respiratório (ex: piora do comprometimento pulmonar na lesão pulmonar aguda e na SARA, pneumotórax hipertensivo).

Pressão mínima

Tem como objetivo identificar situações que diminuem a pressurização do circuito na inspiração, ou seja, desconexões ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflação do balonete da cânula, extubação acidental. Deve ser ajustado em um nível de pressão entre a PEEP e a pressão de platô (uma boa conduta é ajustá-lo 2cmH₂O acima da PEEP).

Volume minuto máximo

Tem como objetivo identificar a hiperventilação realizada pelo paciente (através de ciclos assistidos e/ou espontâneos), denotando uma condição de assincronia entre ele e a ventilação instituída. Deve ser ajustado em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como meta para o paciente.

Volume minuto mínimo

Deve ser ajustado nos pacientes submetidos a ventilação em que se espera a presença de ciclos assistidos e/ou espontâneos para completar a ventilação. Ele tem como objetivo identificar o paciente que não está completando a ventilação com esses tipos de ciclos. Deve ser ajustado, portanto, no nível de ventilação que se deseja para o paciente.

Capítulo 6 - Desmame

46 - Qual a definição de desmame?

Desmame é a transição abrupta ou gradual da ventilação mecânica para a espontânea. Alguns autores só consideram desmame quando esse processo ocorre após um período mínimo de 24 horas de ventilação mecânica.

O desmame é um procedimento freqüente dentro das unidades de tratamento intensivo. Em um dado momento, entre todos os pacientes em ventilação mecânica, 30% encontram-se em processo de desmame. Esse processo pode ser simples, em um número significativo de pacientes, com o sucesso obtido após a verificação da capacidade de respiração espontâneo pelo paciente após alguns minutos, como veremos adiante. Entretanto, em outros o desmame pode ser prolongado, chegando a mais de 40% do tempo total de ventilação mecânica, especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, doenças neurológicas ou que permaneceram por tempos prolongados em ventilação mecânica por outras razões.

47 - Quais são os critérios para se iniciar o desmame?

As unidades de terapia intensiva devem adotar protocolos para identificar sistematicamente e diariamente os pacientes em condições de desmame. A existência desses protocolos está comprovadamente associada à menor duração da ventilação mecânica nos pacientes, diminuindo suas complicações e seus custos.

Sugerimos a seguinte rotina a ser seguida, dividindo-a em três seguimentos relativamente distintos:

• condições gerais do paciente;
• capacidade de oxigenação;
• capacidade de ventilação.

Condições gerais:

• Resolução ou melhora da causa da falência respiratória.
• Supressão da sedação e da curarização: deve ser tentada todos os dias.
• Nível de consciência adequado.
• Estabilidade hemodinâmica (drogas vasoativas em doses mínimas ou ausentes).
• Ausência de sepse ou hipertermia significativa.
• Ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos (potassemia, calcemia, magnesemia, fosfatemia, equlíbrio acido-base).

• Ausência de perspectiva de intervenção cirúrgica com anestesia geral próxima.

Capacidade de oxigenação:

• PaO₂ > 60mmHg (SaO₂ > 90%) com uma fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 0,4 (40%) e PEEP <5cmH₂O

Capacidade de ventilação (com o paciente em tubo T):

• Volume corrente > 5ml/kg
• Freqüência respiratória menor que 30 respirações por minuto
• Pressão inspiratória máxima < -25 cmH₂O
• Relação freq. respiratória / volume corrente em litros < 100 (Índice de Tobin ou índice de respiração rápida e superficial) – atualmente o índice mais usado para avaliar a capacidade de ventilação, devendo ser medido após um minuto de tubo T.

48 - O que é o teste de respiração espontânea no desmame da ventilação mecânica?

O desmame deve ser sempre iniciado com o que é denominado de teste de respiração espontânea ou interrupção abrupta da ventilação mecânica. Nela os pacientes são colocados em respiração espontânea em tubo T, com oferta de oxigênio (+5l/min) durante 30 minutos a 2 horas. Os pacientes devem ser monitorizados quanto a oximetria de pulso, freqüência respiratória e cardíaca, pressão arterial e nível de consciência. Nesse período, são considerados critérios para suspensão do desmame:

• Freqüência respiratória > 35 rpm
• Índice de Tobin > 100-105
• SaO₂ < 90%
• Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou aumento de 20% do basal)
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90mmHg (ou alt 20% do basal)
• Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência

Se após duas horas, o paciente não apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser extubado. As taxas de necessidade de reintubação são de 15 a 19%. Caso o paciente apresente algum critério de suspensão do desmame, ele deve retornar para a ventilação mecânica nos parâmetros anteriores à tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade de interrupção da ventilação pelo menos uma vez ao dia.

Observações quanto ao teste de respiração espontânea:

• Não há consenso sobre a duração ideal do teste de respiração espontânea. Classicamente ele é feito ao longo de 2 horas, mas alguns estudos encontraram resultados semelhantes com 30 minutos.
• Outros estudos também já demonstraram que o teste pode ser conduzido com a mesma eficácia com o paciente em ventilação mecânica, nas modalidades pressão de suporte, CPAP ou ventilação assistida proporcional.

49 - Para o paciente que não é extubado após o teste de respiração espontânea, qual a melhor modalidade de desmame?

A três principais modalidades de desmame (tubo T, pressão de suporte e SIMV) já foram amplamente comparadas. Hoje já há um consenso de que a SIMV isolado (sem pressão de suporte) é pior que as outras duas modalidades, pois torna o desmame mais prolongado. Em relação ao tubo T e pressão de suporte, ainda não há definição sobre qual o melhor método e os dois podem ser usados conforme a preferência da equipe, desde que obedecendo a uma rotina.

50 - Como realizar o desmame com tubo T?

Geralmente o desmame com tubo T é realizado com tentativas diárias, em processos idênticos ao teste de respiração espontânea. Quando o paciente consegue respirar espontaneamente por 2 horas, sem apresentar os critérios de suspensão do desmame, ele é extubado. Geralmente essas tentativas são realizadas durante o dia, quando é maior a possibilidade de acompanhamento do paciente pela equipe.

Ainda há a possibilidade de se tentar o desmame com períodos progressivos de tubo T. O paciente é colocado em respiração espontânea por períodos crescentes (15 – 30 –45 – 60 – 90 – 120 minutos), duas a três vezes por dia. Entre esses períodos ele retorna para os parâmetros de ventilação mecânica anterior ao início do desmame. Os mesmos critérios de suspensão de desmame descritos para a interrupção abrupta da ventilação são observados e, quando presentes, o paciente retorna para a ventilação mecânica, com reavaliação no dia seguinte. Quando o paciente consegue manter-se em ventilação espontânea, confortavelmente, por duas horas ele é extubado.

O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e não requerer respiradores sofisticados. Entre as desvantagens, não se sabe exatamente a FIO₂ que está sendo ofertada, o paciente não está “protegido” pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos de “back-up”. Essas limitações tornam necessária uma monitorização mais de perto do paciente por parte da equipe.

51 - Como realizar o desmame com pressão de suporte (PSV)?

Quando se opta pelo desmame com PSV deve-se escolher uma modalidade em que os ciclos espontâneos correspondam a todos os ciclos (CPAP) ou à maioria deles (SIMV com freqüência do respirador baixa, 2-3 por minuto). Deve-se manter um valor mínimo de PEEP (3 a 5 cmH₂O) e iniciar com uma pressão de suporte que forneça um volume corrente em torno de 8 ml/kg e que mantenha a freqüência respiratória entre 20 e 30 por minuto. As reduções da PS devem ocorrer a cada 4 ou 6 horas, com valores de 2-4 cmH₂O. Os mesmos critérios que indicam suspensão do desmame em tubo T devem ser avaliados. Quando o indivíduo é capaz de respirar confortavelmente, por duas horas, com PS de 7cmH₂O ele pode ser extubado.

Em relação ao tubo T, o desmame com VPS tem as vantagens de manter o indivíduo conectado ao ventilador, com uma FIO₂ definida e os mecanismos de alarmes e “back-up” ativados. Por outro lado, ela requer sempre respiradores micro-processados e pode, em função de sua comodidade, prolongar o desmame caso a equipe que assiste o paciente não esteja atenta às reduções dos valores de pressão de suporte.

52 - Quais as principais causas de falha do desmame?

A falência no desmame relaciona-se ao desequilíbrio entre a demanda ventilatória do indivíduo e sua capacidade de executar o trabalho ventilatório necessário para atendê-la. Diante da falha no desmame, devemos procurar fatores que aumentam a demanda ventilatória e/ou fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar espontaneamente.

Fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar

• Depressão do centro respiratório (sedativos, alcalose metabólica, lesões do SNC).
• Desordens musculares (desnutrição, DPOC, miastenia, distúrbios eletrolíticos, bloqueio neuromuscular prolongado).
• Alterações da parede torácica.
• Doenças neurológicas periféricas (lesão do frênico, polineuropatia do doente crítico).

Fatores que aumentam a demanda ventilatória

• Aumento da ventilação por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso)
• Aumento das cargas elásticas (redução da complacência pulmonar ou torácica, auto-PEEP)
• Aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreção nas vias aéreas, obstrução da cânula)

Em alguns pacientes o retorno à respiração espontânea pode não ser mais possível em função da irreversibilidade da condição que mantém a necessidade de ventilação mecânica. Nesses casos, deve-se considerar as possibilidades de ventilação mecânica domiciliar ou de ventilação mecânica não-invasiva.

Capítulo 7 - Leitura recomendada

53 - Leitura recomendada

Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:1033-1056.

Bonassa J. Princípios Básicos dos Ventiladores Artificiais. In: Carvalho CRR. Ventilação Mecânica-Volume I-Básico. São Paulo:Editora Atheneu, 2000, p69-124.

Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903.

Carvalho CRR. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol 2007;33:suplemento 2.

Esteban A., Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients
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Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. New York, Marcel Dekker, 1998.

Pinheiro BV, Holanda MA. Novas Modalidades de Ventilação Mecânica. In: Carvalho CRR. Ventilação Mecânica-Volume II-Avançado. São Paulo:Editora Atheneu, 2000, p311-352.

Slutsky AS. Mechanical ventilation. ACCP Consensus Conference. Chest 1993;104:1833-1859.

Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:1986-1996