febre amarela

INTRODUÇÃO

No presente trabalho abordarei sobre a Febre-amarela em que posteriormente a febre-amarela é uma doença infecciosa, para a qual está disponível uma vacina segura e altamente eficiente, causada por um flavivírus (o vírus da febre amarela), que ocorre na América e na África. No Brasil, a febre-amarela é geralmente adquirida quando uma pessoa não vacinada entra em áreas de transmissão silvestre (florestas). Uma pessoa não transmite febre-amarela directamente para outra. Para que isto ocorra, é necessário que o mosquito pique uma pessoa infectada e, após o vírus ter se multiplicado, pique um indivíduo que ainda não teve a doença e não tenha sido vacinado.

HISTORIA

A febre-amarela afectou os espanhóis quando se estabeleceram nas Caraíbas, como em Cuba e na ilha de Santo Domingo e noutras regiões da América, matando muitos. Colombo terá sido obrigado a mudar a sua capital na ilha de Santo Domingo porque o local inicial tinha grande número de mosquitos transmissores que infectaram com a doença e mataram uma proporção considerável dos colonos.

Durante a revolução dos escravos na então colónia francesa de Santo Domingo, nos primeiros anos do século XIX, Napoleão Bonaparte enviou 40.000 tropas para assegurar a posse da colónia à França. As tropas no entanto foram dizimadas por uma epidemia de febre-amarela e a revolução triunfou, fundando o Haiti. A perda de tantos soldados fez Napoleão desistir dos seus sonhos coloniais na América do Norte.

A primeira tentativa de construção do Canal do Panamá, pelos franceses no século XIX, fracassaram devido às epidemias de febre-amarela. A segunda tentativa, pelos EUA, só resultou graças às novas técnicas de erradicação de mosquitos e à vacina recentemente desenvolvida.

A referência à febre-amarela no Brasil data de 1685 com a ocorrência de surto em Olinda, Recife e interior de Pernambuco. Um ano depois atinge a população de Salvador, segundo o historiador Odair Franco. A febre-amarela foi reintroduzida em 1849, (primeira grande epidemia ocorrida na capital do Império, Rio de Janeiro) – História da febre-amarela no Brasil por Jaime Larry Benchimol, Casa de Oswaldo Cruz, fevereiro de 1994, quando um navio americano chegou a Salvador, procedente de New Orleans e Havana, infectando os portos e se espalhando por todo o litoral brasileiro. Em 1895, um navio italiano (Lombardia) é acometido de febre-amarela ao visitar o Rio de Janeiro – onde quase não existia esgoto e a infra-estrutura sanitária era extremamente precária – desde o recolhimento do lixo ao abastecimento de água até o comércio de alimentos nas ruas, sem nenhuma condição de higiene e a população em geral vivia em cortiços: a entrada de um deles era decorada com cabeças de suíno, surgindo daí a expressão “cabeça de porco”. O Brasil “turístico” era, então, considerado perigoso por conta das enfermidades infecciosas. As agências de viagem na Europa operavam directo para Buenos Aires, sem escala, privando o Brasil do transporte marítimo e da exportação do café. Uma intrincada rede de acontecimentos afecta o país, a partir desse cenário: a cafeicultura era prejudicada – a mão-de-obra era emigrante e vulnerável à febre-amarela; não havia como pagar a dívida externa – sobretudo contraída com bancos ingleses.

Uma grande epidemia de febre-amarela matou mais de 30% da população da cidade brasileira de Campinas entre o final do século XIX e início do século XX.

O VÍRUS DA FEBRE-AMARELA

Pertence à família dos flavivirus, e o seu genoma é de RNA simples de sentido positivo (pode ser usado diretamente como um RNA para a síntese proteica). Produz cerca de 10 proteínas, sendo 7 constituintes do seu capsídeo, e é envolvido por envelope bílipidico. Multiplica-se no citoplasma e os virions descendentes invaginam para o retículo endoplasmático da célula-hóspede, a partir do qual são depois exocitados. Tem cerca de 50 manómetros de diâmetro.

Muitos danos são causados pelos complexos de anticorpos produzidos. O grande numero de vírus pode produzir massas de anticorpos ligados a inúmeros vírus e uns aos outros que danificam o endotélio dos vasos, levando a hemorragias.

Os vírus infectam principalmente os macrófagos (as células de grandes dimensões do tecido conjuntivo, ricos em lisossomos, que fagocitam elementos estranhos ao corpo. Os macrófagos derivam dos monócitos do sangue e de células conjuntivas ou endoteliais. Intervêm na defesa do organismo contra infecções. Também são activos no processo de evolução fisiológica de alguns órgãos. É o caso do útero, que, após o parto, sofre uma redução de volume, havendo uma notável participação dos macrófagos nesse processo.)

TRANSMISSÃO

A transmissão da febre-amarela pode ocorrer em três situações distintas: a urbana, a silvestre e, em áreas de fronteiras agrícolas, a intermediária (“rural”). As manifestações da febre-amarela, no entanto, não dependem do local de transmissão. O vírus e a evolução clínica são idênticos. A diferença está apenas nos transmissores e no local geográfico de aquisição da infecção. A transmissão silvestre da febre-amarela é feita por intermédio de mosquitos do género (principalmente) Haemagogus. O ciclo silvestre do vírus é mantido pela infecção de macacos e da transmissão transovariana do vírus no próprio mosquito. A enfezo humana se dá quando uma pessoa não imunizada penetra em áreas de florestas. Uma vez infectado, a pessoa pode ao retornar tornar-se uma fonte de infecção para o Aëdes aegypti, que então pode iniciar a transmissão urbana da febre-amarela. Uma pessoa pode ser fonte de infecção para o mosquito desde imediatamente antes de surgirem os sintomas até o quinto dia da infecção. O Aëdes aegypti torna-se capaz de transmitir o vírus da febre-amarela 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada. A transmissão urbana da febre-amarela não ocorre no Brasil desde 1942. Em áreas de fronteiras de desenvolvimento agrícola, pode haver uma adaptação do transmissor silvestre ao novo habitat e ocorre a conseqüente possibilidade de transmissão intermediária (“rural”) da febre-amarela nestes locais. Em áreas urbanas, o Aëdes albopictus é um transmissor potencial, embora ainda não tenha sido definitivamente incriminado como vetor da febre-amarela. O Aëdes aegypti (principalmente) e o Aëdes albopictus proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis), em recipientes que acumulam água limpa (vasos de plantas, pneus velhos, cisternas etc.). O Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus (comprovadamente) também transmitem o dengue. Ambos picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade noturna.

AEDES AEGYPTI

O Aedes aegypti transmite o vírus da febre-amarela de 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada. Em áreas de fronteiras agrícolas, existe a possibilidade de adaptação do transmissor silvestre para o novo habitat.

O Aedes aegypti e o Aedes albopictus proliferam-se nas casas, apartamentos, etc. A fêmea do mosquito põe seus ovos em qualquer recipiente que contenha de água limpa, caixas de água, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas. As bromélias, que acumulam água na parte central, chamada de aquário, são os principais criadores nas áreas urbanas. Os ovos ficam aderidos e sobrevivem mesmo que o recipiente fique seco. Apenas a substituição da água, mesmo feita com frequência, é ineficiente. Dos ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo na água, vão formar novos mosquitos adultos.

O Aedes aegypti e o Aedes albopictus transmitem também a dengue. Ambos picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem actividade noturna.

PROGRESSÃO E SINTOMAS

O período de incubação é de três a sete dias após a picada. Dissemina-se pelo sangue (virémia). Os sintomas iniciais são inespecíficos como febre, cansaço, mal-estar e dores de cabeça e musculares (principalmente no abdômem). Náuseas, vómitos e diarreia também surgem por vezes. Alguns indivíduos são assimptomáticos.

Mais tarde e após descida da febre, em 15% dos infectados, podem surgir sintomas mais graves, como novamente febre alta, diarreia de mau cheiro, convulsões e delírio, hemorragias internas e coagulação intravascular disseminada, com danos e enfartes em vários órgãos, que são potencialmente mortais. As hemorragias manifestam-se como sangramento do nariz e gengivas e equimoses (manchas azuis ou verdes de sangue coagulado na pele). Ocorre frequentemente também hepatite e por vezes choque mortal devido às hemorragias abundantes para cavidades internas do corpo. Há ainda hepatite grave com degeneração aguda do fígado, provocando aumento da bilirrubina sanguínea e surgimento de icterícia (cor amarelada da pele, visível particularmente na conjuntiva, a parte branca dos olhos, e que é indicativa de problemas hepáticos). A cor amarelada que produz em casos avançados deu-lhe obviamente o nome. Podem ocorrer ainda hemorragias gastrointestinais que comummente se manifestam como evacuação de fezes negras (melena) e vómito negro de sangue digerido (ematêmese). A insuficiência renal com anúria (déficit da produção de urina) e a insuficiência hepática são complicações não raras.

A mortalidade da febre-amarela em epidemias de novas estirpes de virus pode subir até aos 50%, mas na maioria dos casos ocasionais é muito menor, apenas 5%.

DIAGNOSTICO

O diagnóstico é PCR, inoculação de soro sanguíneo em culturas celulares; ou pela serologia.

Os sintomas iniciais da febre-amarela, dengue, malária e leptospirose são os mesmos. Portanto, é necessário a realização de exames laboratoriais para a diferenciação. A confirmação do diagnóstico de febre-amarela não exclui a possibilidade de malária. Da mesma forma que a febre-amarela, o dengue e a malária também podem se tornar graves quando o indivíduo aparenta melhora.

TRATAMENTO

A febre-amarela é tratada sintomaticamente, ou seja, são administrados líquidos e transfusões de sangue ou apenas plaquetas caso sejam necessárias. A diálise poderá ser necessária caso haja insuficiência renal.

Os AINE como o ácido acetilsalicílico (aspirina) são desaconselhados, porque aumentam o risco de hemorragias, já que têm actividade antiplaquetário.

RISCOS

No Brasil, a erradicação do Aedes aegypti na década de 30, aliada disponibilização da vacina, interrompeu a transmissão urbana da febre-amarela, e fez desaparecer também o dengue. O último caso de transmissão urbana da febre-amarela ocorreu no Acre em 1942. Desde a reintrodução do Aedes aegypti no Brasil, na década de oitenta, passou a existir um evidente risco do retorno da transmissão urbana da febre-amarela.

Todas as áreas infestadas pelo Aedes aegypti têm risco potencial de reintrodução da febre-amarela (transmissão urbana). Em 1981 o dengue voltou a atingir a Região Norte (Boa Vista, Roraima), como consequência da reintrodução do Aedes aegypti no Brasil. No Rio de Janeiro (Região Sudeste) ocorreram duas grandes epidemias. A primeira em 1986-87, com cerca de 90 mil casos, e segunda em 1990-91, com aproximadamente 100 mil casos confirmados. A partir de 1995, o dengue passou a ser registado em todas as regiões do país. No Brasil, as áreas de maior risco de transmissão silvestre da febre-amarela são a Região Amazónica (Amazonas, Acre, Amapá, Rondônia, Roraima, Tocantins, Pará, Maranhão e Mato Grosso), Mato Grosso do Sul, Minas Gerais (Centro-Oeste, Noroeste, Triângulo Mineiro), Goiás, Distrito Federal e São Paulo (Noroeste).

MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

O Cives recomenda que o viajante seja vacinado, observando-se as contra-indicações, ao se dirigir para qualquer área – mesmo as urbanas – de todos os países, inclusive o Brasil, que tenham qualquer tipo de transmissão de febre-amarela, independentemente da exigência do Certificado Internacional de Vacinação ou do registo actual de ocorrência de casos. Essa recomendação é absolutamente crítica, pelo maior risco de aquisição da doença, para pessoas que se dirigem para áreas rurais ou de florestas desses países. O Certificado tem validade por 10 anos, a contar a partir do décimo dia da primeira aplicação da vacina. O viajante (exclusivamente) que se dirige às áreas de maior risco no Brasil, poderá ser vacinado em diversos Portos, Aeroportos e Postos de Fronteira.

A transmissão de febre-amarela ocorre em áreas que, em geral, são de risco potencial para malária e também para dengue. Além da vacina contra febre amarela, devem ser adoptadas medidas de protecção contra infecções transmitidas por insectos, que são as mesmas empregadas contra o dengue e a malária. O viajante deve usar, sempre que possível, calças e camisas de manga comprida, e repelentes contra insectos à base de DEET nas roupas e no corpo, sempre observando a concentração máxima para crianças (10%) e adultos (30%). Além disso, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e inseticida em aerossol nos locais onde for dormir. Diversos países (África, América Central e do Sul, Subcontinente Indiano, Sudeste Asiático etc), onde não ocorre a transmissão, para evitar uma possível introdução da doença, exigem como condição para a entrada de viajantes provenientes do Brasil e de outros países endêmicos, o Certificado Internacional de Vacinação contra febre amarela. O viajante deve verificar esta exigência nos consulados ou embaixadas dos países para onde se dirige.

RECOMENDAÇÕES PARA ÁREAS COM RISCO DE TRANSMISSÃO URBANA

O risco de transmissão urbana da febre-amarela existe, potencialmente, em todas as áreas onde ocorre dengue. O acesso permanente à informação é essencial. É necessário que a população saiba as razões que determinam a ocorrência da febre-amarela e o que deve ser feito para evitá-la. Os riscos podem ser significativamente reduzidos através do combate ao Aëdes aegypti e da vacinação de viajantes que tenham como destino as áreas de transmissão silvestre e das populações urbanas.

A transmissão urbana da febre-amarela ocorre por intermédio da picada de mosquitos (Aëdes aegypti), os mesmos que transmitem dengue. Esses mosquitos criam-se na água, obrigatoriamente e proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações. A fêmea do mosquito põe os ovos dentro de qualquer recipiente (caixas de água, latas, pneus, cacos de vidro etc) que contenha água mais ou menos limpa, colando os ovos nas paredes dos recipientes, bem próximo da água. Os ovos ficam aderidos, e não morrem mesmo que o recipiente fique seco. Apenas a substituição da água, portanto, mesmo feita com frequência, é inútil. Desses ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo na água, vão formar novos mosquitos adultos.

O combate ao mosquito deve ser feito de duas maneiras: eliminando os mosquitos adultos e, principalmente, acabando com os criadouros de larvas. Para isso é importante que recipientes que possam encher-se de água sejam descartados ou fiquem protegidos com tampas. Qualquer recipiente com água e sem tampa, inclusive as caixas de água, podem ser criadouros dos mosquitos que transmitem febre-amarela e dengue.Além da febre amarela, que não ocorre nas cidades brasileiras desde 1942, se estará também evitando o dengue.

Para combater o mosquito adulto, é feita a aplicação de inseticida através do “fumacê”, que deve ser empregado apenas quando está ocorrendo epidemias, de febre-amarela ou dengue. O “fumacê”, no entanto, não acaba com os criadouros. Para acabar com os criadouros do mosquito transmissor, devem ser observados, nas residências e locais de trabalho.

SINTOMAS

A maioria das pessoas infectadas com o vírus da febre-amarela desenvolve sintomas discretos ou não apresenta manifestações da doença. Os sintomas da febre-amarela, quando ocorrem, em geral aparecem entre 3 e 6 dias (período de incubação) após a picada de um mosquito infectado. As manifestações iniciais são febre alta de início súbito, sensação de mal-estar, dor de cabeça, dor muscular, cansaço e calafrios. Em algumas horas podem surgir náuseas, vómitos e, eventualmente, diarréia. Após três ou quatro dias, a maioria dos doentes (85%) recupera-se completamente e fica permanentemente imunizado contra a doença.

Cerca de 15% das pessoas que apresentam sintomas evoluem de forma grave, que tem alta letalidade. Em geral, um ou dois dias após um período de aparente melhora (que pode não existir) há reexacerbação dos sintomas. A febre reaparece e a pessoa então passa a apresenta dor abdominal, diarreia e vómitos. Os vómitos e as fezes podem ser hemorrágicos (“negros”). Surgem icterícia (olhos amarelados, semelhante à hepatite) e manifestações hemorrágicas (equimoses, sangramentos no nariz e gengivas) e ocorre funcionamento inadequado de órgãos vitais como fígado e rins. Como consequência, pode haver diminuição do volume urinário até a anúria total e coma. A evolução para a morte pode ocorrer em até 50% das formas graves, mesmo nas melhores condições de assistência médica. As pessoas que sobrevivem, recuperam-se totalmente.

Pessoas que estiveram em uma área de risco de transmissão de febre-amarela e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem procurar um Serviço de Saúde para esclarecimento diagnóstico. As manifestações iniciais da febre-amarela são as mesmas de diversas outras doenças, como dengue, malária e leptospirose, sendo necessário a realização de exames laboratoriais para a diferenciação. Também não indicam se a evolução vai ser mais grave. Por isto é importante sempre procurar rápido um Serviço de Saúde, para avaliação médica.

A confirmação do diagnóstico de febre-amarela não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia em área urbana, como a vacinação da população e eliminação do transmissor de uma determinada área. Pode ser feita através de exames sorológicos (MAC-Elisa), PCR ou do isolamento do vírus em cultura (que tem maior chance de ser feito até o quinto dia de doença).

Em todos os casos com suspeita de febre-amarela, é importante que seja sempre investigada a possibilidade de malária, doença para qual existe tratamento específico eficaz. A comprovação do diagnóstico de malária não afasta, no entanto, a possibilidade de febre-amarela, uma vez que as áreas de transmissão, em geral, são as mesmas. Pelo mesmo motivo, a confirmação do diagnóstico de febre-amarela não exclui a possibilidade de malária.

A forma grave de leptospirose, que pode evoluir com icterícia, diminuição do volume urinário e sangramentos é muito semelhante à febre-amarela, mas pode ser diferenciada desta com facilidade através de exames laboratoriais. O dengue à semelhança da febre-amarela pode se tornar grave quando a pessoa começa a melhorar, mas a icterícia (olhos amarelados) é rara. A meningite meningocócica pode ser muito parecida com as formas graves da febre-amarela, mas a pessoa piora mais rápido (logo no primeiro ou segundo dia de doença).

A febre-amarela não tem tratamento específico. As pessoas com suspeita de febre-amarela devem ser internadas para investigação diagnostica e tratamento de suporte, que é feito basicamente com hidratação e antitérmicos.

CONCLUSÃO

Quando você toma a vacina antiamarílica, que combate a febre-amarela, passa a ficar totalmente protegido em dez dias no máximo. É o tempo que a vacina precisa para criar os anticorpos necessários no seu organismo. Esse prazo pode ser menor, pois cada pessoa reage de uma maneira. Mas o tempo máximo para que a protecção comece é de apenas dez dias. Se você costuma viajar para regiões expostas à febre-amarela, vacine-se o quanto antes para ficar tranquilo. A protecção da vacina tem longa duração: dez anos. Isso mesmo. Você fica protegido durante toda uma década. E para isso é só procurar um posto de Saúde ou informar-se na Secretaria de Saúde do seu município.
A doença acaba atingindo as pessoas porque muita gente entra na mata sem estar vacinada e é picada pelo mosquito vetor (Haemagogus), que passa a doença dos animais para os homens.

BIBLIOGRAFIA

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Johnson BW, Chambers TV, Crabtree MB, Filippis AMB, Vilarinhos PTR, Resende MC, Macoris MLG, Miller BR. Vector competence of Brazilian Aedes aegypti and Aedes albopictus for a Brazilian yellow fever virusisolate. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2002. 96: 611-613.