CADEIA EPIDIMIOLOGICAS RELACIONADA ÁS INFECÇÕES CAUSADAS PELA MALÁRIA
INTRODUÇÃO
No presente
trabalho abordaremos sobre a cadeia epidemiológica relacionada as infecções
causadas pela malária, em que por sua vês doença infecciosa febril aguda, cujos
agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vectores. O quadro
clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios,
sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da
espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas
prodrômicos, vários dias antes dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vómitos,
astenia, fadiga, anorexia. Inicialmente apresenta-se o período de infecção, que
corresponde à fase sintomática inicial, caracterizada por mal-estar, cansaço e
mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor
generalizado, com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada de cefaleia, náuseas e vómitos.
É seguida de sudorese intensa. A fase de remissão caracteriza-se pelo declínio
da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa sensação de
melhora no paciente. Contudo, novos episódios de febre podem acontecer em um
mesmo dia ou com intervalos variáveis, caracterizando um estado de febre
intermitente. O período toxêmico ocorre se o paciente não receber terapêutica
específica, adequada e oportuna.
CADEIA EPIDIMIOLOGICAS RELACIONADA ÁS INFECÇÕES CAUSADAS PELA MALÁRIA
Os sinais e
sintomas da malária manifestam-se geralmente entre 8 a 25 dias após a infecção.
No entanto, os sintomas podem-se manifestar mais tarde em indivíduos que tenham
tomado medicação anti-malárica de prevenção. As manifestações iniciais da
doença, iguais em todas as espécies de malária, são semelhantes aos sintomas
da gripe,
podendo ainda ser semelhantes aos de outras doenças virais e condições clínicas
como a sepse ou gastroenterite. Entre
os sinais incluem-se dores de cabeça, febre, calafrios, dores nas
articulações, vómitos, anemia hemolítica, icterícia, hemoglobina na urina, lesões na retina e convulsões.
O sintoma
clássico da malária são ataques paroxísticos,
a ocorrência cíclica de uma sensação súbita de frio intenso seguida por
calafrios e posteriormente por febre e sudação. Estes sintomas ocorrem a cada
dois dias em infecções por P. vivax e P. ovale e
a cada três dias em infecções por P. malariae. A infecção
por P. falciparum pode provocar febre recorrente a cada 36-48
horas ou febre menos aguda, mas contínua. Os casos mais graves de malária são
geralmente provocados por P. falciparum, variante que é muitas vezes
denominada "malária falciparum". Os sintomas desta variante
manifestam-se entre 9 a 30 dias após a infecção. Os indivíduos com ‘’’malária
cerebral’’’ apresentam muitas vezes sintomas neurológicos, entre os quais
postura anormal, nistagmo, paralisia do olhar conjugado (incapacidade
de mover em conjunto os olhos na mesma direcção), opistótono, convulsões ou coma.
Complicações
Existem
diversas complicações graves de malária. Entre elas está o desenvolvimento
de ’’stress’’
respiratório, no qual se verifica a necessidade de um
esforço cada vez maior para respirar associado a sensação de desconforto
psicológico, o qual ocorre em 25% dos adultos e 40% das crianças com malária
falciparum aguda. Entre as possíveis causas estão a compensação respiratória
da acidose metabólica, edema pulmonar não
cardiogénico, pneumonia concomitante
e anemia grave.
Embora a sua ocorrência seja rara em crianças, entre 5% e 25% dos adultos e 29%
das grávidas com casos graves de malária desenvolvem Síndrome do desconforto respiratório
do adulto. A co-infecção de malária com VIH aumenta
a mortalidade. Pode ainda ocorrer febre da água negra, uma
complicação na qual a hemoglobina de glóbulos vermelhos danificados se
deposita na urina.
A infecção
com P. falciparum pode provocar malária cerebral, uma forma
grave de malária que envolve encefalopatia.
Manifesta-se através do branqueamento da retina,
o que pode constituir um sinal clínico auxiliar para distinguir a malária de
outras causas de febre. Pode também ocorrer esplenomegalia, dor de cabeça
intensa, hepatomegalia, hipoglicemia ou hemoglobinúria com insuficiência renal. Em casos
de malária durante a gravidez, entre as complicações graves estão a morte do feto ou
da criança, ou peso à
nascença inferior a 2,5 kg, em particular na infecção
por P. falciparum, mas também por P. vivax.
CAUSAS
Os parasitas da
malária pertencem ao género Plasmodium (filo Apicomplexa).
No ser humano, a malária é provocada por P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. knowlesi. Entre
a população infectada, a espécie com maior prevalência é
a P. falciparum (75%), seguida pela P. vivax (20%).Embora
a P. falciparum seja a responsável pela maioria das mortes, existem
dados recentes que sugerem que a malária por P. vivax está
associada a condições que colocam a vida em risco em igual número com a
infecção por P. falciparum. A P. vivax é, em proporção,
mais comum fora de África. Estão também documentadas várias infecções
humanas com diversas espécies de Plasmodium de origem símia;
no entanto, com a exceção da P. knowlesi – uma espécie zoonótica que
provoca malária nos macacos – a
relevância para a saúde pública destas infecções é apenas residual.
Ciclo de vida do parasita
No ciclo de
vida do Plasmodium, a fêmea do mosquito Anopheles (o hospedeiro definitivo)
transmite a um vertebrado (o hospedeiro secundário, como o ser humano) uma
forma infecciosa móvel (denominada esporozoíto),
atuando desta forma como vetor. O
esporozoíto percorre os vasos sanguíneos até às células hepáticas,
nas quais se reproduz assexualmente (através
de esquizogonia tecidual),
produzindo milhares de merozoítos.
Estes últimos irão infectar mais glóbulos vermelhos e dar início a uma série de
ciclos de multiplicação assexuada que produzem entre 8 a 24 novos merozoítos
infecciosos cada um, até à célula romper e dar início a um novo ciclo de
infecção.
Os restantes
merozoítos tornam-se gametócitos imaturos,
os quais são os precursores dos gâmetas masculinos
e femininos. Quando um mosquito pica uma pessoa infectada, os gametócitos são
transportados no sangue e amadurecem no sistema digestivo do mosquito. Os
gametócitos macho e fêmea fundem-se e formam um oocineto –
um zigoto fertilizado
móvel. Por sua vez, os oocinetos transformam-se em novos esporozoítos que
migram para as glândulas salivares do
insecto, prontos a infectar novos vertebrados. Quando o mosquito se alimenta
através da picada, os esporozoítos são injectados para a pele através da sua
saliva.
Malária recorrente
Os sintomas
da malária podem ocorrer novamente após períodos sem qualquer sintoma.
Dependendo da causa, a recorrência pode ser classificada em
recrudescência, recidiva ou
reinfecção. A recrudescência verifica-se quando se manifestam novamente
sintomas após um período sem qualquer sintoma. É provocada por parasitas no
sangue que sobreviveram a um tratamento inadequado ou ineficaz. As recidivas
ocorrem quando reaparecem sintomas mesmo após os parasitas terem sido
eliminados do sangue, devido à persistência de populações de hipnozoítos
adormecidos nas células do fígado. As recidivas ocorrem frequentemente entre 8
a 24 semanas e são mais frequentes nas infecções
por P. vivax e P. ovale. Nos casos de malária
por P. vivaxem regiões de clima temperado,
é comum que os hipnozoítos adormeçam durante o inverno, iniciando-se as
recidivas no ano seguinte à picada do mosquito. A reinfecção verifica-se quando
o parasita que provocou a infecção anterior foi completamente eliminado do corpo,
mas foi introduzido um novo parasita. É difícil distinguir a reinfecção da
recrudescência, embora a ocorrência de uma nova infecção no prazo de duas
semanas após o tratamento da infecção inicial seja normalmente atribuída ao
insucesso desse tratamento.
FISIOPATOLOGIA
A infecção
de malária desenvolve-se em duas fases: uma que envolve o fígado (fase
exoeritrocítica) e outra que envolve os glóbulos vermelhos,
ou eritrócitos (fase eritrocítica). Quando um mosquito infectado perfura a pele
de uma pessoa para se alimentar de sangue, os esporozoítos presentes na saliva
do mosquito penetram na corrente sanguínea e depositam-se no fígado, onde
infectam os hepatócitos,
reproduzindo-se assexualmente e sem haver manifestação de sintomas ao longo de
8-30 dias.
Depois de um
período de dormência no
fígado, estes organismos diferenciam-se para
produzir milhares de merozoítos, os quais, após romperem as células
hospedeiras, se introduzem na corrente sanguínea e infectam os glóbulos
vermelhos, dando início à fase eritrocítica do ciclo de vida. O parasita é
capaz de abandonar o fígado sem ser detectado, ao se envolver com a membrana celular da
célula hepática do hospedeiro. No interior dos glóbulos vermelhos, os parasitas
reproduzem-se novamente, também de forma assexuada, rompendo periodicamente as
células hospedeiras para infectar novos glóbulos vermelhos.
Alguns
esporozoítos P. vivax não se desenvolvem imediatamente em
merozoítos, produzindo em vez disso hipnozoítos que permanecem adormecidos por
intervalos de tempo que variam entre alguns meses, geralmente 7 a 10 meses, e
vários anos. Após o período de hibernação, os hipnozoítos são reativados e
produzem merozoítos. Os hipnozoítos são responsáveis pelos longos períodos de
incubação e recidivas tardias em infecções por P. vivax, embora se
desconheça ainda a sua existência em casos de P. Ovale.
O parasita
encontra-se relativamente protegido de ataques do sistema imunitário do
corpo, uma vez que durante a maior parte do seu ciclo de vida humano se
encontra no interior das células do fígado e dos glóbulos vermelhos, sendo por
isso relativamente invisível à vigilância imunitária. No entanto, os glóbulos
vermelhos infectados em circulação são destruídos no baço.
Para evitar a sua destruição, o
parasita P. falciparum introduz proteínas adesivas
na superfície dos glóbulos vermelhos infectados, o que faz com que os glóbulos
se agarrem às paredes dos vasos sanguíneos mais pequenos e não tenham que
percorrer o sistema circulatório e passar pelo baço. O bloqueio dos vasos pode
provocar malária placentária. Os glóbulos vermelhos sequestrados podem penetrar
na barreira hematoencefálica e
provocar malária cerebral.
DIAGNÓSTICO
Devido à
natureza não específica dos sintomas, o diagnóstico de malária em regiões onde
não seja endémica exige confirmação redobrada e deve levar em conta factores de
diagnóstico auxiliares, como o histórico recente de viagens, aumento de volume do
baço, febre, número reduzido de
plaquetas no sangue e quantidade de bilirrubina no
sangue superior ao normal com quantidade normal de glóbulos brancos.
A malária é
geralmente confirmada através de exame microscópico de esfregaços ou
através de testes de diagnóstico rápido (DRT) baseados na deteção de antígenos.
A microscopia é o método mais comum na detecção do parasita. No entanto, apesar
do seu uso generalizado, o diagnóstico por microscopia tem duas desvantagens:
muitos locais, sobretudo em meios rurais, não têm equipamento para a realização
do exame e a precisão dos resultados depende da destreza do examinador e da
quantidade de parasitas no sangue. A sensibilidade dos esfregaços varia entre
75–90% em condições normais, podendo diminuir até 50%. Os testes de diagnóstico
rápido disponíveis são mais precisos a determinar a presença de parasitas da
malária do que a análise microscópica, embora a sua sensibilidade e
especificidade dependam do fabricante e não sejam capazes de determinar o
número de parasitas.
Em regiões
onde estejam disponíveis análises de laboratório, deve-se suspeitar a presença
de malária em qualquer paciente que manifeste sintomas e que tenha estado numa
região onde a malária seja endémica. Em regiões onde não há capacidade de
disponibilizar facilmente análise laboratorial, tem vindo a tornar-se rotina
usar apenas o histórico de febre subjectiva como indicador de tratamento para
malária – um diagnóstico presuntivo que assume que febre corresponde a malária,
a não ser que haja prova em contrário. Uma desvantagem desta prática é o sobrediagnóstico de
malária e a gestão inadequada de casos de febre sem relação com a malária, o
que desperdiça recursos, diminui a confiança no sistema de saúde e aumenta a
resistência a fármacos. Embora tenham já sido desenvolvidos testes que têm por
base a reacção em cadeia da polimerase,
não estão ainda difundidos pelas regiões onde a malária é endémica devido à sua
complexidade.
Classificação
A Organização Mundial de Saúde (OMS)
classifica a malária em “grave” ou “não complicada”. Classifica-se como grave
quando está presente ‘’qualquer um’’ dos seguintes critérios; caso contrário, é
considerada não complicada.
·
Alteração do estado de
consciência ou coma
·
Fraqueza significativa, de tal
forma que a pessoa não é capaz de caminhar
·
Incapacidade de se alimentar
·
Choque circulatório e Pressão arterial
baixa (inferior a 70 mmHg em
adultos e 50 mmHg em crianças)
·
Respiração profunda (respiração
acidótica)
·
Hemorragia espontânea, ou
hemoglobina inferior a 50 g/L (5 g/dL)
·
Anemia normocítica grave (Hb <
5 g/dL, hematrócrito <15%)
·
Contagem de parasitas no sangue
superior a 100 000 por microlitro (µL)
em áreas de transmissão de pouca intensidade, ou 250 000 por µL em áreas
de transmissão de elevada intensidade
Define-se
por malária cerebral a malária P. falciparum grave que apresente
sintomas neurológicos, entre os quais coma (inferior
a 11 na escala de coma de Glasgow ou
superior a 3 na escala de Blantyre), ou coma com duração superior a 30 minutos
após uma convulsão.
PREVENÇÃO
Entre os
métodos de prevenção da malária estão a erradicação dos mosquitos, a prevenção
de picadas e medicação. A presença de malária numa dada região pressupõe a
conjugação de vários factores: elevada densidade populacional humana, elevada
densidade populacional de mosquitos ‘’anopheles’’ e elevada taxa de transmissão
entre humanos e mosquito e vice-versa. Quando algum destes factores é reduzido
de forma significativa, o parasita irá eventualmente desaparecer dessa região,
tal como aconteceu na América do Norte, Europa e partes do Médio Oriente. No
entanto, a não ser que o parasita seja erradicado à escala global, pode-se
voltar a implantar em qualquer uma dessas regiões caso ocorra uma conjugação de
factores que proporcione a sua reprodução. Além disso, o custo económico da
erradicação do mosquito por pessoa é maior em áreas com menor densidade
populacional, o que faz com que seja economicamente invável em algumas regiões.
Muitos
investigadores defendem que, a longo prazo, a prevenção da malária é capaz de
representar uma maior relação custo-benefício do que o tratamento da doença. No
entanto, as regiões mais pobres e afetadas não dispõem de capital financeiro.
Há diferenças significativas entre os custos de controlo (isto é, manter a
endemicidade baixa) e os programas de erradicação entre os vários países. Por
exemplo, na China, cujo governo anunciou em 2010 um programa estratégico para a
eliminação da malária nas províncias, o investimento necessário representa
apenas uma pequena parcela dos gastos em saúde. Em contrapartida, um programa
semelhante na Tanzânia custaria um quinto do total do orçamento de saúde.
TRATAMENTO
A malária é
tratada com medicação anti-malárica. A escolha do fármaco depende do tipo e
gravidade da doença. Apesar de geralmente serem também usados medicamentos para
baixar a febre, a sua influência no tratamento não é ainda
conclusiva.
A malária
não complicada pode ser tratada com medicação oral. O tratamento mais eficaz
para a infecção por P. falciparum é o uso de artemisinina combinada
com outros anti-maláricos, denominada Terapia Combinada de
Artemisinina ou ACT. A combinação de fármacos
diminui as hipóteses de se verificar resistência do parasita a qualquer um dos
componentes individuais. Entre os outros anti-maláricos com que a artemisinina
é combinada estão a amodiaquina, lumefantrina, mefloquina ou sulfadoxina/pirimetamina.
Outra combinação recomendada é a associação dihidroartemisinina-piperaquina. A
ACT é eficaz em 90% dos casos de tratamento de malária sem a presença
complicações. Para o tratamento de malária na gravidez, a OMS recomenda o uso
de quinino e clindamicina no
primeiro trimestre e ACT nos restantes trimestres. Na década de 2000,
surgiu no Sudeste Asiático malária parcialmente resistente a artemisinas. A
infecção por’P. vivax, P. ovale or P. malariae é
geralmente tratada sem necessidade de internamento hospitalar. O tratamento
de’P. vivax requer não só o tratamento das fases sanguíneas (com
cloroquina ou ACT), como também da eliminação das formas hepáticas com primaquina.
O tratamento
recomendado para a malária grave é a administração intravenosa de fármacos
anti-maláricos. Em casos graves, o artesunato é superior ao quinino, tanto em
crianças como em adultos. O tratamento de malária grave envolve medidas de
apoio que são melhor realizadas numa unidade de cuidados intensivos,
onde se possa gerir a febre elevada e as convulsões que dela derivam. As
unidades hospitalares também permitem monitorizar o esforço respiratório, a descida
da quantidade de açúcar no sangue e a descida da
quantidade de potássio.
PROGNÓSTICO
Quando
tratada de forma adequada, uma pessoa com malária pode contar com recuperação
total. No entanto, a malária grave pode progredir muito rapidamente e provocar
a morte num prazo de horas ou dias. Nos casos mais graves da doença, a taxa de letalidade pode
atingir os 20%, mesmo com cuidados intensivos. Têm sido documentados casos de
atraso no desenvolvimento a longo prazo de crianças que vivenciaram episódios
de malária grave.
Durante a
infância, a malária pode provocar anemia ou,
no caso de malária cerebral, lesões cerebrais. Alguns dos sobreviventes de
malária cerebral apresentam um risco acrescido de défice neurológico e
cognitivo e manifestam transtornos emocionais e epilepsia.
Quando comparada com grupos placebo
em ensaios clínicos, a
profilaxia de malária demonstrou melhorar a função cognitiva e o desempenho
escolar.
EPIDEMIOLOGIA
A
Organização Mundial de Saúde estima que em 2010 tenham ocorrido 219 milhões de
casos de malária que provocaram a morte a 600 000 pessoas. Outras fontes
estimaram o número de casos entre 350 e 550 milhões para a malária falciparume
1,24 milhões de mortes em 2010, uma subida em relação ao milhão de mortes
estimado em 1990. A maioria dos casos (65%) ocorre em crianças com idade
inferior a 15 anos. Cerca de 125 milhões de grávidas estão em risco de ser
infetadas a cada ano. Na África subsariana, estima-se que a malária materna
esteja associada à morte de 200 000 crianças anualmente. Tanto a
incidência global como a mortalidade que daí resulta têm vindo a diminuir nos
últimos anos. De acordo com a OMS, as mortes atribuídas à malária em 2010
correspondem a uma diminuição de cerca de um terço, quando comparadas com a
estimativa de 985 000 para o ano 2000, devido em grande parte à
disseminação do uso de redes mosquiteiras tratadas com inseticida e da terapia
combinada de artemisinina.
A malária é
actualmente endémica nas regiões equatoriais, em regiões da América, algumas
partes da Ásia e grande parte de África. Entre 85 e 90% das mortes por malária
ocorrem na África subsariana. Em 2009, uma estimativa indicou que os países com
a maior taxa de mortalidade por cada 100 000 habitantes foram a Costa do Marfim (86,15), Angola (56,93)
e o Burkina Faso (50,66).
Em 2010, uma outra estimativa indicou que os países com maior taxa de
mortalidade foram o Burkina Faso, Moçambique e
o Mali.
Ainda em 2010, cerca de 100 países possuíam malária endémica. Estes países são
visitados anualmente por mais de 125 milhões de viajantes internacionais, dos
quais mais de 30 000 contraem a doença.
Na Europa e
na América do Norte, a doença está praticamente erradicada. Entre 1993 e 2003,
a malária provocou a morte a 900 pessoas na Europa. Em 2011 houve apenas 102
casos adquiridos in loco, restritos a cinco países. Em Portugal, os
últimos casos de Malária adquirida no país foram diagnosticados em 1959, e
desde então a totalidade das ocorrências são casos importados por pessoas que
visitaram países tropicais. Em 2011 foram notificados 58 casos importados de
Malária.
No Brasil,
97% dos casos ocorrem na região amazónica e pouco menos de 2,9% nas regiões
próximas, sendo mais de 80% nas regiões rurais. Em Moçambique, a malária é a
principal causa de morte infantil. No entanto, entre 2006 e 2012 o número de
casos de malária tem vindo a diminuir significativamente. Em 2006 registaram-se
6,5 milhões de casos, os quais provocaram 5053 mortes, enquanto que em
2012 se registaram apenas 3,1 milhões de casos e 1653 mortes.
Em Angola, o número de casos também tem vindo a diminuir. Entre 2006 e
2010, registaram-se em média quatro milhões de casos por ano, enquanto que em
2011 se registou pela primeira vez um número inferior a três milhões.
A
distribuição geográfica da malária nas regiões de grande dimensão é complexa.
Há muitos casos de regiões endémicas e regiões livres de malária que estão
muito próximas entre si. A malária é prevalente em regiões tropicais e
subtropicais devido à chuva intensa, temperatura elevada constante e humidade
elevada, factores que proporcionam água estagnada em abundância propícia à
reprodução contínua de larvas de mosquito. Em regiões mais secas, é possível
prever com alguma precisão os surtos de malária através da previsão
meteorológica da ocorrência de chuva. A malária é mais frequente nas áreas
rurais do que em área urbanas. Por exemplo, há várias cidades na bacia do rio Mekong que
são livres de malária mas a doença é prevalente em muitas das regiões rurais. Por
outro lado, em África a malária está presente tanto em áreas rurais como
urbanas, embora o risco seja menor nas maiores cidades.
CONCLUSÃO
Concluímos com esse trabalho que O paludismo
transmite-se através da picada do mosquito Anopheles fêmea infectado, por uma
transfusão de sangue contaminado ou então por uma injecção dada com uma agulha
previamente utilizada numa pessoa infectada. Existem quatro espécies de
parasitas (Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium
falciparum e Plasmodium malariae)que podem infectar os humanos e
causar paludismo.
Os medicamentos e os insecticidas têm feito
com que o paludismo seja muito raro nos países mais desenvolvidos, mas a
infecção continua a ser muito frequente nos países tropicais. As pessoas
originárias dos trópicos em visita a outros países ou os turistas que regressam
dessas áreas estão por vezes afectados e causarão, possivelmente, uma pequena
epidemia.
BIBLIOGRAFIA
______________
cadeia epidimiologica relacionada ás infecções causadas pela malária,
consultado em 11 de Junho de 2016
WHO (2010). Guidelines for the Treatment of Malaria (PDF) 2nd ed. World Health
Organization [S.l.] ISBN 978-9-2415-4792-5.
